UNIVERSITÄTS-AUGENKLINIK
TÜBINGEN
 
Erkrankungen der Hornhaut
 Anatomie und Funktion der Hornhaut
 Die Hornhaut (Kornea) bildet gemeinsam mit der Lederhaut die äußere Hülle des Augapfels (Abb. 1). Im Randbereich geht sie in die Lederhaut über. Sie schützt damit wie die Bindehaut und Lederhaut das Augeninnere vor Infektionen. Im natürlichen, nicht von Krankheit betroffenen Fall ist sie völlig klar und ermöglicht damit den Eintritt von Licht in das Auge. Als wichtiger Teil des optischen Systems des Auges wird das Licht zusätzlich durch die Wölbung der Hornhaut in bestimmten Maße gebrochen.

Die Hornhaut des Erwachsenen ist zentral etwa 0,6 mm, im Randbereich 0,8 mm dick und weist einen Durchmesser von etwa 11,5 mm auf. Die Hornhaut besitzt keine Gefäße, was ihr die besondere Ddurchsichtigkeit verleiht. Dagegen besteht eine reichliche nervale Versorgung (N. trigeminus, V/I). Die Ernährung der Hornhaut erfolgt einerseits über das Kammerwasser, andererseits über den Tränenfilm und die Atmosphäre (Sauerstoffversorgung).

Die Hornhaut besitzt einen mehrschichtigen Aufbau (Abb. 1):
  • Hornhautepithel
  • Bowmansche Membran
  • Stroma
  • Descemetsche Membran
  • Hornhautendothel
Abbildung 1:
Hornhaut als Teil der Augenhülle, wobei die eigene Wölbung der Hornhaut sichtbar wird. Oben vergrößerte Darstellung der einzelnen Hornhautschichten.
Jede dieser Strukturen hat bestimmte Aufgaben wahrzunehmen. Das Hornhautepithel als äußere Schicht hat vor allem eine Schutzfunktion. Das Hornhautstroma verleiht der Hornhaut Festigkeit. Die spezielle Anordnung der Bindegewebsfasern im Hornhautstroma bedingt die Klarheit der Hornhaut. Das Hornhautendothels gewährleistet einen optimalen Wassergehalt der Hornhaut und verhindert ein Aufquellen des Hornhautstromas.
  Ursachen für Erkrankungen der Hornhaut
 Schädigende Prozesse der Hornhaut können vielfältiger Natur sein. Hierzu gehören v.a.
  • entzündliche Prozesse infektiöser und nicht-infektiöser Natur
  • degenerative Veränderungen
  • erbliche Veränderungen und Störungen der Wölbung (Keratokonus)
  • Verletzungen
  • Veränderungen als Folge medizinischer Behandlung
Ebenso wie die vielfältigen Ursachen einer Hornhauterkrankung gibt es zahlreiche Therapiemöglichkeiten, die eine vorherige sorgfältige Untersuchung in jedem Fall erforderlich machen. Anhand einiger häufiger Hornhauterkankungen sollen die oben genannten Gruppen etwas näher erläutert werden. Nicht eingegangen wird an dieser Stelle auf Korrekturmöglichkeiten von Kurzsichtigkeit und Stabsichtigkeit durch Einsatz von Laserverfahren.

 Entzündliche Veränderungen (Keratitis)
 a) - Infektiös
Infektiöse Hornhauterkrankungen können durch Bakterien und Viren, in seltenen Fällen auch durch Pilze oder andere Erreger ausgelöst werden.
Eine bakteriell bedingte Hornhautentzündung wird sich zumeist durch ein plötzlich einsetzendes entzündliches Geschehen mit Schmerzen, Sehverschlechterung und Rötung des Auges bemerkbar machen. Bakterielle Hornhautentzündungen sind wahrscheinlich die häufigsten und am schnellsten verlaufenden Entzündungen. Häufig gehen der Infektion der Hornhaut leichte Verletzungen voraus, die zu einer Eröffnung der Hornhautoberfläche führen und damit ein Eindringen der Keime in die Hornhaut erleichtern. Zahlreiche Keime hönnen für solche Entzündungen verantwortlich sein. Staphylokken, Streptokokken und Pseudomonas sind einige der häufigsten Keime.

Das klinische Bild kann erheblich variieren und erlaubt gelegentlich dem Arzt bereits eine gewisse Zuordnung zu einem bestimmten Erreger (Abb. 2). Vor Beginn einer antibakteriellen Therapie wird zumeist ein Abstrich von Bindehaut und Hornhaut zur Keimnachweis und Resistenzbestimmung vorgenommen. Die antibakterielle Therapie wird in der Regel zunächst in Form von Tropfen, manchmal kombiniert mit einer Gabe von Antibiotika unter die Bindehaut, erfolgen. Die Prognose solcher bakteriellen Hornhautentzündungen kann nicht verallgemeinert werden. Je agressiver der Keim ist und je stärker die Hornhaut bei Therapiebeginn bereits betroffen ist, umso weniger ist ein folgenloses Abheilen zu erwarten. Dann muß mit dem Zurückbleiben von Hornhautnarben gerechnet werden, die das Sehvermögen wiederum sehr unterschiedlich beeinträchtigen können.
Abbildung 2:
Bakterielle Keratitis, hervorgerufen durch Staphylokokken, mit zahlreichen weißlichen, entzündlichen Veränderungen im Randbereich der Hornhaut.
Viral bedingte Hornhautentzündungen folgen den bakteriell bedingten in der Häufigkeit. Im wesentlichen handelt es sich hierbei um Infektionen mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ I, Varizella-Zoster-Virus und Adenoviren. Herpes-simplex-Virus-bedingte Entzündungen können als Erstinfektion mit dem Virus erfolgen, entstehen aber zumeist als Reaktivierung einer bereits vorbestehenden HSV-Infektion, die aber bis dahin keinerlei Beschwerden verursacht haben muß. Die Viren sind hierbei dauerhaft in Nervenganglien vorhanden und können sich dann unter bestimmten Umständen (z.B. Streß vor Prüfungen, Ultraviolettstrahlung im Gebirge) entlang des Versorgungsgebietes des jeweiligen Nerven ausbreiten und eine aktive Entzündung provozieren. Das Herpes-simplex-Virus kann verschiedene Formen der Hornhautentzündung hervorrufen: Möglich ist die reine Beteiligung des Hornhautepithels (Keratitis dendritica), des Hornhautstromas (Keratitis metaherpetica) (Abb. 3) oder der gesamten Hornhaut mit und ohne Beteiligung des Augeninneren (Keratouveitis herpetica). Die Behandlung erfolgt mit Virustatika, die als Augentropfen und -salben und im Falle einer stärkeren Beteiligung auch in Form von Tabletten und selten als Infusion gegeben werden müssen.
Abbildung 3:
Keratitis metaherpetica durch Herpes-simplex-Virus Typ I. Das Hornhautstroma zeigt sich zentral deutlich getrübt.
Im Vergleich zu den viralen und bakteriellen Hornhautentzündungen sind Pilze und Protozoen nur selten Auslöser einer Entzündung. Zugenommen hat die durch die Protozoen Akanthamöben ausgelöste Keratitis, die fast ausschließlich bei Kontaktlinsenträgern auftritt und mit sehr starken Schmerzen einhergehen kann (Abb. 4). Die Behandlung gestaltet sich oft schwierig.
Abbildung 4:
Hornhautentzündung durch Akanthamöben mit ausgeprägter zentraler, entzündlicher Hornhauttrübung, begleitet von einem oberflächlichen Hornhautdefekt.

b) - Nicht-infektiös
Hornhautentzündungen nicht-infektiöser Natur sind nicht selten. Dies betrifft vor allem oberflächliche Veränderungen der Hornhaut, die in Zusammenhang mit einem ausgeprägten trockenen Auge (Keratokonjunktivitis sicca) auftreten können (Abb. 5). Die Beschwerden können sehr variabel sein, vor allem imponieren aber Fremdkörpergefühl und Schwankungen im Sehvermögen. Im Vordergrund der Behandlung steht die Gabe von künstlichen Tränen.
Abbildung 5:
Trockenes Auge mit oberflächlichen Hornhautepitheldefekten. Durch Gabe eines Tropfens Fluorescein werden Epitheldefekte typischerweise grün angefärbt.

Hornhautentzündungen nicht-infektiöser Natur können in Zusammenhang mit Allgemeinerkrankungen auftreten. Hier muß insbesondere an die primär chronische Polyarthritis gedacht werden. Es handelt sich dabei oft um eher schmerzlose Hornhautgeschwüre im Randbereich der Hornhaut, die schnell zunehmen und sogar zu einer Perforation der Hornhaut führen können (Abb. 6). In diesen Fällen ist das gemeinsame Vorgehen von Augenärzten und Rheumatologen für eine erfolgreiche Behandlung sehr wichtig. Neben der primär chronischen Polyarthritis können auch andere, sogenannte Autoimmunerkrankungen, entzündliche Veränderungen der Hornhaut bedingen. Gelegentlich führt die Diagnose der Hornhauterkrankung als Erstsymptom sogar erst zum Erkennen der zugrunde liegenden Allgemeinerkrankung.

Abbildung 6:
Peripheres Hornhautrandgeschwür oben bei primär chronischer Polyarthritis.

 Degenerative Veränderungen
Degenerative Veränderungen der Hornhaut müssen nicht immer Krankheitswert haben. So ist im Alter sehr häufig der sogenannte Arcus senilis (Greisenbogen) zu beobachten, wobei es sich um die Ablagerung von Fettstoffen im Randbereich der Hornhaut handelt (Abb. 7). Eine Behandlung ist hier nicht erforderlich.
Abbildung 7:
Arcus senilis (Greisenbogen). Es zeigt sich eine ringartige weißliche Trübung des Hornhautstromas im Hornhautrandbereich.
Im Rahmen anderer Augenerkrankungen können degenerative Veränderungen der Hornhaut auftreten. Lang andauernde Entzündungen des Augeninneren oder der Hornhaut selbst können zu einer zunehmenden Kalkeinlagerung führen (Abb. 8). Diese als bandförmige Keratopathie bezeichneten Veränderungen werden bei Beschwerden oder Beeinträchtigung des Sehvermögens operativ entfernt.
Abbildung 8:
Kalkeinlagerungen im Randbereich der Hornhaut (bandförmige Hornhautdegeneration) bei einem Patienten mit lang andauernder Entzündung des Augeninneren.

 Erbliche Veränderungen und Störungen der Wölbung (Keratokonus)
Erblich bedingte Veränderungen der Hornhaut werden unter dem Sammelbegriff der Hornhautdystrophien zusammengefaßt. Hierbei handelt es sich um eine ganze Reihe unterschiedlicher Erkrankungen, die in der Regel beidseitig auftreten. Ihr oft typisches Bild erleichtert die Diagnosestellung wesentlich, auch wenn es sich um seltene Erkrankungen handelt.

Eine häufigere Erkrankung ist der Keratokonus, der zwar ebenfalls zumindest teilweise genetisch bedingt scheint, dessen Ursache aber insgesamt noch weitgehend unbekannt ist. Es handelt sich um eine allmählich zunehmende Verdünnung und Vorwölbung der zentralen Hornhaut (Abb. 9). Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Die Erkankung wird meist im zweiten Lebensjahrzehnt auffällig, wobei vor allem eine allmähliche Verschlechterung des Sehvermögens beklagt wird. Diese beruht auf den Veränderungen der Hornhautwölbung, die zu einer Zunahme der Kurzsichtigkeit und Stabsichtigkeit führt. Bei den meisten Patienten läßt sich dies durch harte Kontaktlinsen, gelegentlich auch nur durch Veränderungen der Brillenkorrektur, ausreichend ausgleichen. Bei einem geringeren Teil der Patienten schreiten die Veränderungen aber weiter voran, so daß die Durchführung einer Hornhauttransplantation für die Wiederherstellung eines akzeptablen Sehvermögens notwendig ist. Dabei ist insgesamt von einer guten Prognose auszugehen.
Abbildung 9:
Keratokonus. Auffällig ist bei Seitenansicht die starke Vorwölbung der Hornhaut.

 Verletzungen der Hornhaut
Verletzungen der Hornhaut sind häufig. Zumeist handelt es sich um leichte Verletzungen, die oberflächlicher Natur sind und eine gute Heilungstendenz aufweisen. Hierzu gehören oberflächliche Hornhautfremdkörper, die in der Regel gut entfernt werden können. Die oberflächliche Abschürfung des Hornhautepithels wird als Erosio corneae bezeichnet (Abb. 10). Da die Hornhaut eine gute nervale Versorgung hat, treten zum Teil recht heftige Schmerzen auf. Die Behandlung mit Verband und antibiotischer und pflegender Augensalbe wird meist ausreichend sein und innerhalb von ein bis zwei Tagen zum vollständigen Abheilen des Oberflächendefektes führen. Selten kann aus diesem einmaligen Ereignis eine Schwäche des Hornhautepithels resultieren, so daß es in unregelmäßigen Abständen wiederholt zum Aufreißen der Hornhautoberfläche (typischerweise morgens) mit entprechenden Beschwerden kommt (rezidivierende Erosio). Die Behandlung muß dann intensiviert werden, z.B. durch den Einsatz therapeutischer Kontaktlinsen.
Abbildung 10:
Oberflächlicher Hornhautdefekt (Erosio corneae), der sich durch den Farbstoff Fluorescein als zentrale , intensiv angefärbte Fläche darstellen läßt.
Schwere Verletzungen der Hornhaut entstehen vor allem durch spitze Gegenstände, die mit Wucht auf das Auge treffen und die Hornhaut in der gesamten Dicke durchtrennen können. In dieser Situation ist das Auge unmittelbar in seiner Existenz bedroht, da Keime dann ungehindert Zutritt zum Auge erhalten. In dieser Situation wird zumeist eine operative und antibiotische Behandlung notwendig. Weitere Einzelheiten finden sich unter dem Thema "Verletzungen des Auges / Traumatologie".

 Veränderungen als Folge medizinischer Behandlung
Der Einsatz von Medikamenten und die Durchführung operativer Maßnahmen am Auge können gelegentlich zu nicht erwünschten Effekten an der Hornhaut führen.

Dies gilt sowohl für den direkten Einsatz von Medikamenten am Auge in Form von Augentropfen und -salben wie auch für den Einsatz von Medikamenten in Form von Tabletten oder Infusionen. Viele in der Augenheilkunde eingesetzte Medikamente, insbesondere mit Konservierungstoffen, können das Hornhautepithel aufgrund einer toxischen Wirkung schädigen. Der längere Einsatz von Kortikosteroiden in Form von Augentropfen oder -salben kann die Hornhautoberfläche negativ beeinflussen und zu Defekten im Hornhautepithel (Hornhautstippung) führen. Die Verwendung künstlicher Tränen bewirkt meist eine schnelle Rückbildung dieser Veränderungen. Wundheilungsprozesse der Augenoberfläche können durch Kortikosteroide im Sinne der Behandlung (z.B. Begrenzung der Ausbildung von Narben) beeinflußt werden, gelegentlich aber auch zu einer unerwünschten Verzögerung der Wundheilung führen. Jede Schädigung der Hornhautoberfläche, sei es durch Medikamente, birgt natürlich ein erhöhtes Infektionsrisiko in sich.

Es sind jedoch nicht nur am Auge verwendete Medikamente, die eine unerwünschte Wirkung auf die Hornhaut ausüben können. Einige, im Rahmen von Allgemeinerkrankungen eingesetzte Medikamente (Tabletten) können z.B. zu Einlagerungen in die Hornhaut führen. Hier ist insbesondere das zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen eingesetzte Amiodaron zu nennen (Abb. 11). Die über Monate langsam auftretenden wirbelförmigen Einlagerungen in der Hornhaut verursachen meist keine, selten geringfügige Beschwerden und sind nach Therapiebeendigung auch vollständig reversibel.
Abbildung 11:
Wirbelförmige, bräunliche Hornhauteinlagerungen unter Dauertherapie mit Amiodaron (Cornea verticillata).
Operative Maßnahmen am Auge führen natürlich zu einer gewissen Belastung der Augengewebe einschließlich der Hornhaut. Dies gilt insbesondere für Eingriffe im Augeninneren (z.B. Operation des grauen Stars). Wenn bereits vorbestehende Veränderungen der Hornhaut vorliegen, z.B. eine altersbedingte verringerte Zahl an Endothelzellen, dann kann die Belastung der Hornhaut durch einen operativen Eingriff zu einer meist vorübergehenden Quellung und Trübung der Hornhaut führen. Vorbestehende Veränderungen der Hornhaut werden deshalb bei der Planung des jeweiligen Eingriffs mit berücksichtigt.

(Text und Abbildungen: PD Dr.T.Schlote , Augenklinik des Universitäts-Klinikums, Abteilung I, Schleichstr.12, D-72076 Tübingen.)


HOME